В прошлом году был опубликован рейтинг Global Health Security Index (GHS, Глобальный индекс безопасности здоровья), оценивающий степень готовности систем здравоохранения 195 стран мира к масштабным кризисам. GHS — совместный проект американских Центра безопасности здравоохранения Джонса Хопкинса и Инициативы по сокращению ядерной угрозы и аналитического подразделения издательской группы британского журнала The Economist. В проекте оценивается безопасность здоровья по шести категориям, 34 показателям и 140 вопросам с использованием данных ВОЗ и других международных организаций.
Вывод оказался неутешительным: ни одну страну мира нельзя считать полностью готовой к эпидемии или пандемии,
и в каждой есть существенные пробелы, которые нужно устранять. Тем не менее, некоторые страны были признаны более подготовленными, и в целом рейтинг выглядит так: на первом месте с большим отрывом — США, далее следуют Великобритания, Нидерланды, Австралия, Канада, Таиланд, Швеция, Дания, Южная Корея, Финляндия, Франция, Словения, Швейцария.
Неплохие показатели у Латвии — 62,9 балла и 17 место, выше не только Эстонии (57,0 и 29) и Литвы (55,0 и 33), но и Бельгии, Японии и Австрии.
Россию (44,3 балла) GHSI поместил на 63 место — между Угандой и Сальвадором.
Covid-19 на рейтинги не смотрит
Пандемия 2020 года проверяет этот расклад на практике, и результаты далеко не всегда совпадают с рассчитанными индексами. Некоторые страны быстро запустили планы экстренного реагирования и как минимум сдержали распространение коронавирусной инфекции. Другие не сумели сработать на упреждение, и сейчас больницы там перегружены тяжелыми больными.
Несмотря на то, что США входит в топ стран с самыми большими расходами на здравоохранение (и в целом, и на душу населения), эпидемия Covid-19 стала для американской системы трудным испытанием. В отличие от других демократий с высоким уровнем доходов, США сейчас приходится решать дополнительную задачу: как обеспечить тестирование и лечение миллионов жителей, не имеющих страховки, констатирует американская неправительственная организация Council of Foreign Relations (CFR).
Опыт будет учитываться, и выводы будут делаться, но уже сейчас можно оценить, как решаются связанные с пандемией вопросы разными системами здравоохранения. CFR рассматривает этот вопрос на примерах шести стран из разных регионов мира.
Тайвань: система единого плательщика, эффективный ответ на пандемию
Модель системы. Медицинские услуги для населения оплачивает государство в рамках единого плана страхования. Гражданам и иностранцам, проживающим на Тайване не менее шести месяцев, предоставляется всеобъемлющий пакет услуг, включая первичную врачебную помощь, лечение в больнице, частичную оплату рецептурных лекарств, стоматологические услуги и психиатрическую помощь.
Система финансируется в основном за счет налога на заработную плату и налогов на табачные изделия и азартные игры. Расходы Тайваня на здравоохранение составляют 6% от ВВП (данные 2017 года). Доплаты «из кармана», или же пациентские взносы, также существуют — за визиты к врачу (не более 14 долларов), рецепты (не более 7 долларов) и лечение в стационаре (потолки разные, но они есть). Жители Тайваня посещают врачей в среднем пятнадцать раз в год, что почти вдвое превышает этот показатель в других развитых странах. Это означает, что больницы и клиники часто переполнены, а медперсонал перегружен работой.
Ответ на Covid-19. Несмотря на густонаселенность и тесные связи с Китаем, на Тайване на сегодняшний день зафиксировано всего 398 случаев и 6 смертей на почти 24 млн. населения. Правительству во главе с президентом Цай Иньвэнь удалось оперативно задействовать план реагирования, разработанный еще после вспышки SARS в 2003 году. (Rus.Lsm.lv приводил тайваньский пример в недавней публикации.)
Были задействованы современные технологии, в том числе приложения для мобильных телефонов для отслеживания вирусоносителей и их контактов. Производителям товаров медицинского назначения запретили вывозить продукцию из страны, было расширено производствво защитных масок. Анализы на коронавирус на Тайване бесплатные, тестирование пациентов в больницах внедрено на ранней стадии эпидемии.
Великобритания: государственная система здравоохранения, запоздалый ответ
Модель системы. Медицинские услуги всем жителям предоставляет и полностью оплачивает государство. В отдельных аналитических исследованиях британская Национальная служба здравоохранения (NHS) получила высокие оценки по многим показателям, включая профилактическую помощь, равное отношение ко всем пациентам и доступность. NHS финансируется за счет налогов и обеспечивает всеобъемлющее покрытие медицинских услуг, включая программы профилактики, лечение в стационарах, лекарства и психиатрическую помощь. В 2017 году британцы доплачивали из своего кармана в среднем 630 долларов в год на человека за медуслуги. Около 10% населения дополнительно покупают частные страховки, что дает более быстрый доступ к некоторым видам медпомощи.
В 2018 году расходы Великобритании на здравоохранение составляли 9,8% от ВВП, что является одним из самых низких показателей в развитых странах. NHS часто критикуют за снижение качества, особенно в отношении первичной врачебной помощи, в том числе профилактики и диагностики. Пропускная способность больниц также является проблемой: чуть более двух коек интенсивной терапии на тысячу человек — по этому показателю Великобритания занимает место ближе к концу списка стран ОЭСР.
Ответ на Covid-19. Несмотря на высокое место страны в рейтинге GHS, коронавирус обошелся с британцами сурово. Правительство Бориса Джонсона тянуло с введением карантина, в то время как страны Европы одна за другой вводили ограничения. На 18 апреля в Великобритании выявлено 108 692 случая Covid-19, включая самого премьер-министра; коронавирусная инфекция унесла жизни 14 576 британцев.
Руководство NHS ранее заявляло, что высвободит десятки тысяч больничных коек, отложив несрочные процедуры и купив койко-места в частных больницах. Лондонский центр для проведения конференций был быстро переоборудован во временную больницу. Тысячи бывших медработников и специалистов здравоохранения другого профиля проходят переподготовку и вступают в строй.
Однако же критики постоянно указывают на нехватку аппаратов вентиляции легких и защитного оборудования. Правительству удалось приобрести вентиляторы в других странах, часть была реквизирована у армии, британские компании наращивают собственное производство. Британский показатель тестирования на Covid-19, согласно данным Our World in Data на 17 апреля — 5 анализов на тысячу жителей (для сравнения: в Эстонии — 28,9, в Литве — 18,6, в Латвии — 17,3, Южной Корее — 10,6). Впрочем, теперь взят курс на увеличение темпов и охвата: самом начале апреля в стране обрабатывалось менее 10 тысяч анализов в сутки, 17 апреля — почти 14 тысяч.
Южная Корея: смешанная система, молниеносный ответ
Модель системы. Государственной программой медицинского страхования охвачены практически все жители Южной Кореи. Страховка покрывает неотложную помощь, лекарства и услуги стоматологов. Медицинские услуги предоставляются в основном через частный сектор: большинство медицинских учреждений — частные. Однако, по оценке аналитиков ОЭСР, в Южной Корее недостаточно развита система первичной врачебной помощи (профилактика, диагностика, реабилитация).
Государственная программа включает в себя и частичное покрытие расходов на медицину самими пациентами. В среднем жители страны оплачивают из своего кармана 34% расходов на медицину, но за некоторые услуги приходится платить полную сумму. Многие дополнительно покупают частные страховки, что приводит к неравенству в плане доступа к медицинской помощи.
Ответ на Covid-19. После вспышки коронавирусной инфекции MERS в 2015 году Южная Корея направила значительные средства на повышение готовности к чрезвычайным ситуациям. С тех пор главным координатором кризисов, связанных с эпидемиями, является не премьер-министр или президент, а министерство внутренних дел. Международные эксперты высоко оценили усилия страны по «выравниванию кривой» заболеваемости (Rus.Lsm.lv подробно рассказывал о корейском опыте). После первого зафиксированного случая в срочном порядке силами местной индустрии был разработан и запущен в производство диагностический тест, и миллионы жителей страны тестировались бесплатно. На 18 апреля в Южной Корее выявлено 10 653 случаев Covid-19 и 232 летальных исхода. Для пациентов с Covid-19 правительство выделило отдельные больницы. Частный сектор был также мобилизован для производства товаров медицинского назначения.
Австралия: гибридная система позволила сдержать эпидемию
Модель системы. В Австралии система здравоохранения сочетает государственное и частное страхование. Программа универсального государственного медицинского страхования Medicare финансируется федеральным правительством. Она считается вполне доступной для всего населения, но во время эпидемий государственные больницы бывают переполнены.
Примерно 50% австралийцев покупают частную страховку. Федеральное правительство это поощряет, но в группе населения с низкими доходами такое могут себе позволить только около 20%. Частные страховки, которые предлагают и коммерческие, и бесприбыльные компании, обеспечивают покрытие лечения в стационаре и услуг неотложной помощи, а также лечение зубов и ряда других услуг. В 2018 году расходы Австралии на здравоохранение составили 9,3% ВВП. В 2016 году австралийцы доплачивали в среднем около 830 долларов в год за медицинское обслуживание.
Ответ на Covid-19. Австралия, занимающая высокое место в топе GHS, пока что пострадала от пандемии очень умеренно. На сегодняшний день в стране зафиксировано 6 565 случаев Covid-19 и 69 смертей. Хотя число новых заражений снижается, правительство продлевает строгие меры сдерживания. Власти все еще опасаются, что без таких мер отделения интенсивной терапии будут переполнены в течение пары недель.
В начале пандемии десятки тысяч больничных коек и тысячи врачей и медсестер из сектора частной медицины были включены в государственную систему, чтобы ослабить нагрузку на нее. Австралия также удерживает высокий показателей тестирования на душу населения (14 на тысячу по состоянию на 16 апреля).
Широкий охват тестирования и заблаговременно предпринятые меры социального дистанцирования позволили избежать скрытого распространения коронавируса в стране, считают авторы обзора CFR.
Нидерланды: частное страхование для всех, частичный карантин
Модель системы. Согласно жестко регламентированной голландской системе, жители должны покупать медицинскую страховку, однако в роли поставщиков по большей части выступают частные, но некоммерческие организации. Почти все больницы также принадлежат к некоммерческому сектору. На рынке доминируют четыре страховых конгломерата, на которые приходится около 90% клиентов.
Большую часть расходов покрывает правительство — за счет налогообложения. Дополнительные средства дают страховые взносы, которые устанавливаются каждым страховщиком по одной цене для всех, независимо от возраста или состояния здоровья.
Граждане Нидерландов платят относительно низкие страховые взносы (115–150 долларов в месяц), и доплачивают от себя на медицинские расходы примерно 600 долларов в год. Работодатели тоже вносят свой вклад. Лица с более низкими доходами получают дополнительные субсидии, а медицинские расходы на детей покрываются полностью.
Более 80% населения покупают дополнительную страховку для покрытия услуг офтальмологов и стоматологов. В 2018 году общие расходы на здравоохранение в стране достигли почти 10% ВВП.
Хотя аналитики CFR и пишут, что расходы на здравоохранение в Нидерландах растут быстрее, чем зарплаты, система остается доступной, а качество услуг — высоким.
Ответ на Covid-19. Национальный институт общественного здравоохранения страны разработал план действий во время эпидемий. Следуя рекомендациям института, правительство в марте приняло меры по социальному дистанцированию, но отказалось от более жесткого карантина, считая, что контролируемое распространение вируса поспособствует выработке иммунитета.
К середине апреля около двадцати пяти тысяч человек в Нидерландах были инфицированы и более 2 500 умерли. Хотя темпы заражения коронавирусом явно замедляются, власти предупреждают, что угроза переполнения отделений интенсивной терапии все еще не исчезла.
Частные здания, в том числе концертный зал и гостиницы были переоборудованы во временные центры неотложной помощи, чтобы разгрузить больницы, в которых наблюдается высокий уровень заражения персонала. Некоторые голландские пациенты были отправлены на лечение в соседнюю Германию.
По состоянию на 6 апреля показатель тестирования на душу населения в стране был на уровне США (примерно 5 на 1000 жителей), но значительно уступал Южной Корее.
США: частно-государственная модель, разобщенный ответ
Модель системы. Система здравоохранения в США — смешанная, частно-государственная. Америка — одна из немногих стран с высоким уровнем доходов, которая не достигла всеобщего охвата медицинскими услугами: примерно 8,5% населения остаются без покрытия.
Частное страхование (и оплачиваемое работодателем, и приобретаемое в индивидуальном порядке) составляет две трети рынка. Оставшаяся треть покрывается планами государственного страхования, включая Medicare (семьи с низким доходом), Medicaid (люди старше 65 лет и инвалиды) и программы для ветеранов.
Американцы тратят на медицину намного больше, чем жители любой другой страны ОЭСР — в среднем 10 000 долларов в год. В 2018 году на здравоохранение было потрачено почти 17% ВВП США.
Ответ на Covid-19. В конце января США сообщили о первом выявленном случае Covid-19, после чего запретили въезд в страну прибывающим из Китая. Однако, по мнению аналитиков вашингтонского Brookings Institution, за последующие недели федеральное правительство не смогло разработать план на случай более масштабной эпидемии. Не были увеличены мощности больниц и производство медицинских товаров. В отдельных штатах, однако, карантинные меры были предприняты с упреждением, и там удалось добиться большего успеха в борьбе с распространением вируса.
Первый диагностический тест, разработанный в системе федеральных Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), выдавал много ошибочных результатов. В результате тестирование во всей стране было задержано на несколько недель, что не позволило составить точную картину распространения вируса. К 18 апреля США с огромным отрывом вышли на первое место в мире по числу заражений (715 тысяч) и смертей (37 889).
В условиях дефицита медицинского оборудования и защитных средств президент Трамп использовал чрезвычайные полномочия и обязал частные компании производить вентиляторы и защитные маски. Согласно принятому в марте закону, тесты на коронавирус являются бесплатными, но стоимость лечения сильно варьируется, пишет New York Times. Счет за стационарное лечение пневмонии, вызванной коронавирусом, может превысить 20 тысяч долларов. Из своего кармана пациент заплатит примерно 1300, но многое опять же зависит от страховки.
Таким образом, вывод Global Health Security Index о неготовности систем здравоохранения мира к масштабной пандемии оказался правильным, но лишь отчасти. Сложно предположить, что медики и эпидемиологи должны иметь гигантские запасы защитных масок и иметь десятикратный резерв коек в отделениях интенсивной терапии на случай смертосной глобальной пандемии, которая случается раз в сто лет. Как показывает обзор CFR, и при сходных моделях систем результат может сильно отличаться —
в кризисной ситуации результат зависит в большей степени от действий правительств.
