- Какова главная цель локдауна и как она достигается. Как можно быстрее затормозить рост заболеваемости и снизить число потенциально предотвратимых смертей посредством максимально возможного ограничения контактов и передвижений людей.
- Какие факторы влияют на эффективность карантинных мер: упреждение, комплексный характер, качество коммуникации властей с населением.
- Меры, оказавшиеся на практике самыми эффективными: предотвращение скоплений людей, закрытие школ, «удаленка», комендантский час.
- Меры средней эффективности: отслеживание контактов зараженных, ограничения на общественном транспорте, изоляция инфицированных.
- Малоэффективные меры: «карантинные отели» и дезинфекция помещений.
- Меры, по поводу которых есть существенные разногласия: комендантский час и закрытие школ.
- Чем отличаются локдауны 2020 и 2021 годов: повышение уровня вакцинации становится важным критерием для ослабления и снятия ограничений.
- Принципиально новый подход: Израиль избежал локдауна благодаря тотальной ревакцинации.
1. Какова главная цель локдауна и как она достигается
По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас главной движущей силой пандемии Covid-19 в мире сейчас является дельта-штамм коронавируса, в особенности — в регионах и странах с низким уровнем вакцинации и ограниченным и непоследовательным применением противоэпидемических мер.
Индекс репродукции (показатель заразности заболевания) Ro дельта-штамма почти в два раза больше, чем у оригинального «уханьского» (по данным недавнего исследования — 5,08 против 2,97). Это означает, что в отсутствие противоэпидемических мер один инфицированный «дельтой» будет заражать 5 человек вокруг себя.
Чтобы вспышка инфекционного заболевания начала затухать, нужно снизить Ro до значения меньше единицы. С этой целью, объясняет ВОЗ, правительства предпринимают масштабные меры по физическому дистанцированию и ограничению передвижений (это и есть суть «локдауна»), которые могут замедлить передачу коронавируса за счет затруднения контактов между людьми. Они также позволяют предотвратить коллапс систем здравоохранения из-за наплыва большого числа тяжелых больных за короткое время.
В целом в мире эффект локдауна начинает проявляться в снижении числа новых случаев в среднем на десятый день. Однако в странах Европы это происходит позже, по истечении примерно трех недель после введения — такой вывод сделали итальянские ученые, проанализировав данные о заболеваемости в 202 странах в январе-мае 2020 года (т.е. в период «до дельты»).
2. Факторы, оказывающие максимальное влияние на эффективность карантинных мер
Упреждение. Сравнив заболеваемость в 32 странах во время первой волны Covid-19 весной 2020 года, авторы исследования Лондонской школы экономики и политических наук убедились: страны, решившиеся на локдаун в самом начале подъема волны инфекции, смогли сравнительно быстро снизить темп распространения патогена и, как следствие, смертность.
Как пример приводится Дания, которая ввела локдаун 13 марта 2020 года (через два дня после того, как ВОЗ объявила пандемию), а уже через месяц начала отменять ограничения — без последующего роста числа заражений или смертей. В середине мая 2020 смертность от Covid-19 в Дании составляла около 9 на 100 тысяч — в несколько раз меньше, чем во многих европейских странах (Швеция — 36 на 100 тысяч, локдауна не было; Нидерланды — 33 на 100 тысяч, «мягкий» карантин; Великобритания — 52 на 100 тысяч, локдаун начался, но на две недели позже датского).
Принцип «действуй на упреждение» важен и сегодня. По мнению экспертов Научной консультативной группы по чрезвычайным ситуациям (SAGE) при правительстве Великобритании, риск дальнейшей эволюции коронавируса существует, и если заболеваемость в стране будет расти и придется прибегать к каким-то ужесточениям, то лучше сделать это раньше, чем позже. В противном случае ограничения не сработают, и вскоре нужно будет принимать еще более строгие и продолжительные меры.
Комплексный характер. Локдаун — это набор запретов, действующих в совокупности. Радикальные меры помогают сдержать распространение опасной болезни, но одновременно негативно воздействуют на экономику и общество. Поэтому важно знать, что из этого комплекса хорошо работает, а без чего можно обойтись.
Группа ученых из Австрии, Италии и США проанализировала более 6 тысяч нефармацевтических вмешательств (non-pharmaceutical intervention, NPI — то есть мер, направленных на защиту общественного здоровья, но не связанных с оказанием медицинской помощи), которые в прошлом году применялись в 79 странах для сдерживания пандемии. Результаты масштабного исследования были опубликованы в ноябре 2020 года в научном журнале Nature.
Ученые выделили несколько ключевых мер, которые в большей степени способствуют снижению индекса репродукции Ro (они приведены ниже). Их следует рассматривать как эффективные методы сглаживания кривой заболеваемости в начале потенциальной новой волны Covid-19 или любых вирусных респираторных эпидемий в будущем. Часть противоэпидемических мер в условиях пандемии показала среднюю и низкую эффективность. По поводу некоторых особо жестких мер в научном сообществе нет единого мнения — то, что считалось весьма эффективным в 2020 году, в нынешних условиях не столь действенно или менее приемлемо, с учетом серьезных негативных последствий. И, очевидно, при принятии правительствами решений по ограничениям в этом году сказывается фактор вакцинации как дополнительной «линии защиты».
Качество коммуникации властей с населением. Как это ни удивительно, отмечают авторы исследования, но, когда власти активно коммуницируют с обществом и ведут разъяснительно-просветительскую работу по поводу важности социального дистанцирования и других ограничений, это приносит почти такой же результат, как запреты, установленные в законодательном порядке. В рейтинге, опубликованном в Nature, разъяснительная работа и активная коммуникация правительств с народом занимают восьмую строчку — и по эффективности почти сравнимы с запретом на массовые мероприятия.
3. Меры, оказавшиеся на практике самыми эффективными
Предотвращение небольших скоплений людей — закрытие или ограничение посещения мест, где люди собираются и проводят некоторое время (магазины, рестораны, пункты получения услуг, места досуга и развлечений). Это «чемпион» всех мер — все перечисленное дает максимальный результат для разрыва цепочек заражений.
Расширенный доступ к средствам индивидуальной защиты. Результаты многих исследований показывают: защитные маски для лица действительно спасают жизни во время пандемии коронавируса (Rus.LSM.lv писал об этом.) Маски работали и в начале пандемии, их действенность не оспаривается и сейчас.
Прекращение массовых мероприятий. Отмена концертов, спортивных состязаний, шествий и демонстраций значительно снижает распространение вируса — но чуть в меньшей степени, чем закрытие магазинов и другие меры из первого пункта.
Удаленная работа. Риск распространения коронавируса на рабочем месте высок, а с учетом повышенной заразности дельта-штамма возрастает еще больше. Поэтому перевод сотрудников на «удаленку», вероятно, внесет наиболее ощутимый вклад в снижение распространения коронавируса зимой 2021-2022, прогнозируют научные консультанты британского правительства.
Эффективность удаленной работы как меры сдерживания Covid-19 подтверждается и в недавнем исследовании французских ученых, результаты которого опубликованы в журнале PLOS Computational Biology. С помощью компьютерного моделирования оценивались следующие стратегии ограничения контактов в школах и рабочих коллективах: ротация (когда коллектив или класс делится на две смены), переменная «удаленка» (когда коллектив или класс чередует очную и удаленную работу/учебу — через день и через неделю) и полная «удаленка».
Как показало моделирование, все указанные стратегии эффективно контролируют локальную вспышку Covid-10, снижая индекс Ro до значения меньше единицы. Ротация оказалась более эффективной в сравнении с переменной «удаленкой», полная «удаленка» дала лучший результат.
В список самых эффективных мер 2020 года также занесены закрытие границ, закрытие образовательных учреждение и комендантский час. После первой волны пандемии закрытие границ применялось частично. По поводу двух других мер мнения ученых расходятся, об этом ниже.
4. Что показало среднюю эффективность
Часть запретов и ограничений не оправдали ожиданий и, судя по результатам их применения в 79 странах, не внесли значительного вклада в замедление распространения вируса. Средние позиции в рейтинге занимают: проверки состояния здоровья на границах, ограничения перевозок на общественном транспорте, подключение полиции и армии к противоэпидемическим мероприятиям, внедрение протоколов безопасности на работе, изоляция инфицированных, перепрофилирование больниц, извещения/предупреждения об опасности путешествий.
Не слишком большую пользу принесло и отслеживание контактов зараженных, на которое в начале пандемии возлагались большие надежды. Весной и летом 2020 года мантрой ВОЗ были T2I: test, trace, isolate («тестируйте, отслеживайте контакты, изолируйте их и инфицированных»). С помощью этих действий предполагалось (.pdf) облегчить выход из локдаунов и предотвратить вторую волну Covid-19. Однако осенью мир захлестнула вторая волна, и она была гораздо выше первой.
В одном из исследований мобильных приложений для отслеживания контактов говорится, что результаты эффективности их применения спорные, а в некоторых странах эти программы провалились полностью (в Израиле, например, 98% пользователей, скачавших приложение, вскоре удалили его).
5. Что оказалось неэффективным
Выделение специальных помещений для самоизоляции. Осенью и зимой прошлого года некоторые страны (Канада, Австралия, Великобритания) стали размещать прибывающих в страну в «карантинных отелях» на период изоляции. В Латвии в таких отелях могли отсидеть карантин инфицированные с легким течением болезни и контактные лица.
Однако довольно скоро эффективность этой меры начала вызывать сомнения — в том числе и из-за начала распространения дельта-штамма с его повышеной заразностью. Как показало эпидемиологическое расследование вспышки Covid-19 в Мельбурне в мае 2021 года и последовавшего локдауна, «дельту» завез в страну австралиец, вернувшийся из заграничной поездки и отсидевший положенный карантин в отеле.
Дезинфекция и уборка в общественных местах. По этому пункту есть разногласие с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, которая все еще не пересматривает эффективность этой меры. В начале пандемии предполагалось, что коронавирус распространяется воздушно-капельным путем и, попав на поверхности, сохраняет заразность в течение некоторого времени. В дальнейшем ученые пришли к выводу, что вирус может передаваться и по воздуху, надолго зависая в аэрозолях — смеси респираторных частиц, выделяемых человеком при дыхании и разговоре. При таком распространении патогена дезинфекция поверхностей оказывается практически бесполезной для снижения передачи вируса.
6. Меры, по поводу которых есть существенные разногласия
Комендантский час. В вышеупомянутом рейтинге мер, опубликованном в журнале Nature, ограничение индивидуальных передвижений (в частности, комендантский час) занимает одну из верхних строчек. Авторы опирались на данные, собранные преимущественно во время карантинов первой волны пандемии. Тогда эффективность подтверждалась и в других исследованиях.
Например, по результатам исследования иорданских ученых, строгий и своевременно введенный комендансткий час помог быстро погасить вспышку и сберечь жизни в стране. Власти Иордании 22 марта 2020 года ввели 24-часовой общенациональный режим комендантского часа на трое суток, когда в стране было выявлено 98 инфицированных. Впоследствии такой режим применялся на выходных, а в будние дни действовал частичный локдаун. Через два месяца, в конце июня, в Иордании было самое низкое число заражений (11 на сто тысяч населения) в сравнении с соседними странами (Катар — 3015, Бахрейн —1388, ОАЭ — 437, Саудовская Аравия — 425, Турция — 238, Иран — 217).
В некоторых более поздних работах польза комендантского часа подвергается сомнению.
Так, группа германских ученых сравнила тенденции передачи вируса в федеральной земле Гессен. В период с ноября 2020-го по февраль 2021 года примерно в половине районов были введены ограничения на ночные передвижения населения. Исследователям не удалось найти «статистически веские доказательств того, что ночной комендантский час повлиял на распространение пандемии» — не было ни немедленного воздействия, ни эффекта, проявившегося позже, после отмены.
Если же начало комендантского часа передвигается на более раннее время, это даже может быть вредным. В феврале 2021 эпидемическая ситуация в Афинах ухудшилась, и власти приняли решение на выходных начинать комендантский час не в 21:00, как было до этого, а в 18:00. С помощью данных о местонахождении пользователей (Google Community Mobility Reports) греческие исследователи сравнили перемещения жителей Афин и городов, где действовал прежний режим, в течение пяти уикендов до сдвига и четырех после него.
Увеличенное время пребывания дома считается целью комендантского часа, в то время как посещения, например, магазинов увеличивают риск передачи вируса. Как показал анализ данных, люди проводили в супермаркетах столько же времени, как и раньше. Но поскольку магазины теперь работали на три часа меньше, одновременно в них находилось больше людей, что могло привести к увеличению передачи вируса.
Закрытие школ и других учебных заведений. Весной 2020 года действенность этой меры не вызывала сомнений — в топе Nature она занимает вторую строчку, и подтверждается во многих работах. Например, установлено, что закрытие школ в США в марте-мае 2020 года привело к значительному снижению заболеваемости (на 62%) и смертности (на 58%) от Covid-19. Отслеживание контактов в Южной Корее показало, что вирус в семью с большей вероятностью принесут подростки в возрасте 10–19 лет, чем взрослые и младшие дети.
Однако уже через полгода научный мир начал пересматривать степень полезности закрытия школ для сдерживания пандемии — особенно с учетом серьезных негативных и долговременных последствий для детей (недополученные знания, снижение социальных навыков, психологический дискомфорт).
Как показали многие исследования после начала нового учебного года осенью 2020-го, школы не являются средой, где передача вируса носит лавинообразный характер, и показатели заражения в школах, как правило, не выше, чем в среднем в обществе. (Rus/LSM.lv писал об этом.)
7. Чем отличаются локдауны 2020 и 2021 годов
Важным критерием для ослабления ограничений становится уровень вакцинации.
В прошлом году главным условием выходы из локдауна было снижение числа заражений до определенного эпидемиологами «приемлемого» предела. В этом году этапы снятия ограничений в некоторых странах базируются главным образом на достигнутых уровнях вакцинации.
Португалия стала показательным и позитивным примером этого. В июне 2021 года заболеваемость в стране резко пошла в рост, правительство было вынуждено вернуться к ограничениям. С 24 июня были введены противоэпидемические меры в столице и популярном туристическом регионе Алгарве на юге страны. Магазинам и ресторанам урезали время работы, а с 1 июля в Лиссабоне установлен комендантский час с 23:00 до 5:00.
С 8 по 31 июля ограничения — запрет массовых мероприятий, работа из дома, сокращение работы магазинов и ресторанов — действовали на всей территории страны.
После достижения пика 23 июля кривая заболеваемости пошла вниз, и уже 29 июля правительством был утвержден план поэтапного выхода из локдауна. Главным критерием для послаблений (премьер-министр Антонио Коста назвал их «тремя ступенями на пути к свободе») стали показатели вакцинации населения. Премьер пообещал: если темп вакцинации ускорится, то и свобода наступит раньше, но не исключил отступления, если эпидемиологическая ситуация ухудшится.
Перед началом локдауна в стране было полностью вакцинировано около 30% населения. В новой волне заражений большая их часть выявлялась у непривитых молодых людей. С 4 июля доступ к прививкам получила возрастная группа 18-29 лет.
К началу первого этапа, к 1 августа, доля привитых в стране возросла до 57% — то есть за три недели локдауна ее удалось увеличить почти вдвое.
Премьер выполнил обещание: комендантский час был отменен; «удаленка» стала рекомендацией; вернулись прежние часы работы ресторанов, магазинов, культурных и спортивных центров; снижались требования к групповым мероприятиям.
К 5 сентября (и началу второго этапа) предполагалось привить 70% населения. Эту планку португальцы взяли почти на две недели раньше, и уже 23 августа начались дальнейшие смягчения по посещению общественных мест.
К началу октября предполагалось вакцинировать 85% населения и начать третий этап. Этот рубеж тоже был взят досрочно, о чем премьер объявил уже 23 сентября. В португальские рестораны начали пускать без предъявления сертификата. Но самое главное и долгожданное смягчение — по всей стране открылись ночные клубы и бары, которые были закрыты с марта 2020 года — с самого начала пандемии.
Главной причиной достигнутых успехов премьер-министр считает готовность сограждан принять вакцинацию. В стране нет каких-либо значительных антипрививочных движений, и по охвату прививками от «привычных» кори и гриппа Португалия занимает ведущее место в Европе.
Рабочую группу, созданную в январе 2021 для проведения вакцинации, возглавлял военный — вице-адмирал Энрике Гувейя-и-Мело, 60-летний офицер флота, бывший командир подводной лодки. Он объясняет успех кампании тем, что при военном руководстве из задачи, входящей в сферу общественного здравоохранения, была исключена политика, и это укрепило доверие населения к вакцинации. Он убеждал людей прививаться, используя риторику военного времени, апеллируя к ответственности и чувству солидарности, излагая преимущества вакцинации четко и спокойно, и, по его мнению, это тоже возымело эффект. В начале октября рабочая группа была распущена. Сейчас ее заменяют три команды, подотчетные министерству здравоохранения.
Новая Зеландия. В крупнейшем городе страны Окленде уже более двух месяцев действует жесткий локдаун. В середине октября правительство решило продлить его еще на две недели, одновременно наращивая темпы вакцинации.
Страна в прошлом году успешно справилась с первой волной пандемии и долгое время сохраняла нулевой уровень заражений. Однако вспышка дельта-штамма в августе свела на нет предыдущие усилия. Несмотря на закрытие границ и строгие ограничения, остановить передачу вируса пока не удается — число новых случаев продолжает увеличиваться, хотя пока не превышает нескольких десятков в сутки.
Премьер-министр Джасинда Ардерн исключила возможность смягчения ограничений до того, как будет вакцинировано 90% населения. «Если вы хотите, чтобы лето наступило, — идите вакцинируйтесь», — призвала она сограждан. (В Южном полушарии лето — в декабре-феврале.)
В Окленде 90% населения получили по меньшей мере одну дозу вакцины, 70% полностью вакцинированы. В целом в стране 70% населения привиты одной дозой и 55% вакцинированы полностью.
Австралия. В Мельбурне 22 октября закончился шестой с начала пандемии локдаун. Он начался в августе, а в общей сложности жители города прожили с карантинными ограничениями почти девять месяцев — это мировой антирекорд. Некоторые меры продолжат действовать — в помещениях пабов и кафе могут находиться не более 20 полностью вакцинированных посетителей. Маски по-прежнему обязательны и в помещениях, и на улице.
Ограничения было решено снять, несмотря на продолжающийся рост заболеваемости (более 2 тысяч в сутки). Однако власти пообещали смягчить запреты по достижении уровня в 70% полностью вакцинированных в штате Виктория, столицей которого является Мельбурн.
Премьер-министр Скотт Моррисон подтвердил, что штат достиг этой цели, и что последуют дальнейшие смягчения, когда будут привиты 80% и 90% населения.
8. Опыт Израиля 2021 года: массовая ревакцинация вместо локдауна
В июле Израиль накрыла новая волна коронавируса — за четыре недели число новых случаев с 10-20 в день взлетело до полутора-двух тысяч. На тот момент было привито около 60% населения. Проанализировав эффективность против особо заразного дельта-штамма вакцины Pfizer/Biontech (единственной, массово применявшейся в стране), эксперты минздрава страны пришли к выводу (.pdf), что у тех, кто получил прививку в январе, защита снизилась более чем впятеро, всего до 16%. «Самая вакцинированная страна мира» вновь оказалась перед выбором — и власти выбрали путь ревакцинации (о том, что известно о постепенном снижении эффективности и «сбоях» в действии вакцин, а также о том, как работают «подкрепляющие» дозы, Rus.LSM.lv уже подробно писал).
Как уже писал Rus.Lsm.lv, Израиль стал первым в мире государством, начавшим массовую ревакцинацию населения от Covid-19: 29 июля было объявлено о решении вакцинировать третьей дозой израильтян старше 60 лет, привитых 5 и более месяцев назад. C 13 августа началась ревакцинация возрастной группы старше 50 лет, с 19 августа — с 40 лет и старше, 24 августа порог был снижен до 30 лет, а 30 августа — до 12 лет.
Пик в 11 тысяч новых случаев был пройден 14 сентября, сегодня уровень заболеваемости составляет несколько сотен в сутки и последовательно снижается. На 27 октября 6,2 миллиона израильтян получили как минимум одну дозу вакцины, 5,7 миллиона как минимум две, а 3,9 миллиона уже прошли ревакцинацию. В ноябре власти планируют начать вакцинацию детей в возрасте 5-11 лет — их в стране 1,27 млн.
В только что опубликованном в журнале Lancet израильско-американском исследовании сравнивается динамика заболеваемости 730 тысяч человек, получивших третью прививку, и такого же числа людей, которые были вакцинированы двумя дозами пять или более месяцев назад и не прошли ревакцинацию. Исследование проводилось с 30 июля по 23 сентября 2021 года, когда Израиль накрыла дельта-волна. Итоги таковы: третья (т.н. «бустерная») прививка от коронавируса вакциной Pfizer/Biontech снижает вероятность госпитализации на 93%, тяжелого течения болезни на 92%, а смерти — на 81%.
