Covid-19 и «селекция» пациентов: кого спасать, когда нельзя спасти всех

В условиях острой нехватки ресурсов и персонала врачи вынуждены прибегать к сортировке больных, решая, кому из поступающих пациентов оказывать помощь в первую очередь. Это один из базовых принципов медицины катастроф, и уже в начале пандемии коронавируса он был рекомендован к применению, в том числе и в благополучных странах Европы. В некоторых государствах, помимо чисто медицинских факторов, на принятие решение влияет и предположительная «социальная ценность» больного.

КОРОТКО

  1. Почему практика медицины катастроф применяется в условиях пандемии Covid-19. В периоды резкого роста заболеваемости Covid-19 столь же резко возрастает число тяжелых больных, нуждающихся в интенсивной терапии. В результате системы здравоохранения быстро оказываются перегруженными, и медики вынуждены отбирать пациентов с наибольшими шансами выздоровления, потому что на всех ресурсов не хватит.
  2. Почему вопрос о сортировке пациентов стал актуален в Латвии. При текущей динамике госпитализации заболевших Covid-19, острый дефицит больничных ресурсов может наступить уже в ближайшие дни.
  3. В чем суть медицинской сортировки и как давно она применяется. Концепцию разработал французский военно-полевой хирург Доминик Жан Даррей в начале XIX века. Суть идеи в том, чтобы в форс-мажорных обстоятельствах быстро оценить состояние пострадавших и отобрать тех, кому помощь будет оказана в первую очередь.
  4. Каковы критерии сортировки пациентов и как они использовались на практике. Критерии обычно разрабатывают общества врачей с участием комиссий по врачебной этике. Руководства в разных странах разные, но основной критерий отбора — «утилитарный»: врачи будут пытаться спасти тех, чьи шансы выжить выше. В целом рекомендации нацелены на максимально возможное соблюдение принципов справедливости, однако применяемый в некоторых странах дополнительный отбор по «социальной ценности» носит явно дискриминационный характер.

1. Почему практика медицины катастроф применяется в условиях пандемии Covid-19

По данным ВОЗ, примерно 80% инфицированных Covid-19 переносят заболевание легко, и госпитализация им не требуется. Однако у 20% наблюдаются более серьезные симптомы, и в случае особо тяжелого течения болезни таких пациентов медики пытаются спасти с помощью методов интенсивной терапии.

Чем круче поднимается кривая заболеваемости, тем больше «тяжелых» пациентов оказывается в больницах. Даже в самых благополучных развитых странах стационары и реанимационные отделения не рассчитаны на многократное увеличение числа пациентов в столь короткий период.

Если «сгладить кривую» и удержать число госпитализированных ниже предела истощения больничных ресурсов не удается, врачам приходится прибегать к сортировке. Многие страны столкнулись в этим во время весенней вспышки и, по всей видимости, ситуация повторится, поскольку вторая волна Covid-19 уже сейчас оказалась существенно выше первой.

2. Почему вопрос о сортировке пациентов стал актуален в Латвии

В ситуации пандемии Covid-19, при ограниченном числе мест в больницах и палатх интенсивной терапии латвийские врачи будут решать, кого из пациентов спасать, а кого нет. Никакой живой очереди. Такие рекомендации приняло общество врачей, об этом еще в октябре сообщало Русское вещание LTV7.

Как уже писал Rus.LSM.lv, c четверга, 26 ноября, несколько латвийских больниц не оказывают терапевтическую помощь — и даже не работают с «острыми» пациентами. По словам министра здравоохранения Илзе Винькеле, число коек в медицинских учреждениях Риги и в регионах для лечения пациентов с Covid-19 увеличено до 633. В стационарах на понедельник, 30 ноября, находились 534 человека (прирост за сутки — 24 пациента), из них 57 — «тяжелых» (прирост за сутки — 25 пациентов)

«Может настать момент, когда система здравоохранения больше не сможет помочь всем, кому будет необходима медицинская помощь. Мы будем вынуждены сортировать пациентов, но мы не хотим это переживать», — предупредила на прошлой неделе госсекретарь Минздрава Латвии Дайна Мурмане-Умбрашко. В минувшее воскресенье, 29 ноября, стало известно, что медики уже сейчас отказывают в госпитализации части пациентов с вызванной Covid-19 пневмонией: таких больных уже сейчас так много, что принять всех невозможно. Часть случаев, теперь классифицируемых как более легкие из «среднетяжелых», подлежит лечению дома.

Если эпидемиологическая ситуация ухудшится настолько, что, например, на двух поступивших тяжелых больных будет только одно больничное место, врачам неизбежно придется выбирать, кого из двоих спасать — и по каким критериям делать этот тяжелый выбор. На такие случаи врачебные комиссии по этике разрабатывают руководства по медицинской сортировке, и во многих странах, включая и Латвию, эти указания были обновлены еще весной, когда Covid-19 пришел в Европу.

3. В чем суть медицинской сортировки и как давно она применяется

Концепцию медицинской сортировки разработал Доминик Жан Даррей — французский врач, новатор военно-полевой медицины, главный хирург армии Наполеона в начале XIX века. Суть идеи заключалась в необходимости быстро оценить состояние раненых с тем, чтобы в условиях ограниченных ресурсов оказать приоритетную помощь в наиболее тяжелых случаях. Чем больше пострадавших, тем труднее становится сортировка и тем больше опыта требуется.

В реальности эта практика применяется лишь изредка, поскольку в развитых странах обилие медицинских ресурсов позволяет обеспечить необходимое лечение практически каждому пациенту без ограничений. События, сопровождающиеся массовыми жертвами, редки, и принципы сортировки не преподаются даже во многих медицинских школах, отмечает американский хирург, доктор медицины Эрик Фрикберг в статье (.pdf), посвященной истории этой медицинской практики.

Он перечисляет пять категорий «классической» сортировки пострадавших во время событий с массовыми жертвами. Немедленная помощь оказывается тем, у кого есть угрожающие жизни травмы или состояния. В категорию «отложенной» помощи входят те, чье состояние серьезное, но более стабильное, и отсрочка в помощи, вероятно, не скажется на исходе. К «минимальной» категории относят ходячих раненых с незначительным травмами, которым достаточно оказать первую помощь. «Безнадежные» — это те, кто еще жив, но их травмы оставляют мало шансов на выживание, и помощь таким пациентам может снизить вероятность выживания других пострадавших. Пятая категория — мертвые.

«Два умирающих, один аппарат. Врач не может сказать — этот мне нравится, это мне не нравится. У него есть критерии: жизненные параметры такие-то, возможная продолжительность жизни такая-то, осложнения такие-то. Консилиум собирается и решает», —

поясняла суть сортировки Русскому вещанию LTV7 представитель латвийского Общества врачей Илзе Айзсилниеце.

4. Каковы критерии сортировки пациентов и как они  использовались на практике

Руководства по медицинской сортировке в разных странах разные, но основной и практически универсальный критерий отбора — «утилитарный»: врачи в первую очередь будут пытаться спасти тех, чьи шансы выживания выше. На практике это обычно означает — тех, кто моложе и крепче. Явного указания на отсев более старых и слабых, как правило, не дается, но понятно, что у пожилых пациентов, со свойственными возрасту сопутствующими хроническими заболеваниями, шансов на выживание значительно меньше.

Несмотря на то, что подобные руководства во многих странах разработаны достаточно давно, обычно они особо не афишируются — хотя и не засекречиваются. Рекомендации по сортировке для медиков Италии стали первыми широко обнародованными и вызвали бурное обсуждение и критику в мировых СМИ и соцсетях.

В Италии в конце февраля число подтвержденных случаев Covid-19 перевалило за 300, и каждый попавший в больницу пациент все еще получал должное внимание и максимально полную терапию, которую врачи считали нужным применить, сообразуясь со своими знаниями о болезни и пациенте. В самом начале марта заболевших было уже более 2 тысяч, но врачи все еще справлялись с наплывом, и мест в отделениях интенсивной терапии хватало. Однако всего за неделю это число выросло в пять раз (11 марта было зафиксировано 10149 случаев), и на этом резервы врачей, медсестер, аппаратов ИВЛ и прочих больничных ресурсов истощились.

В этой связи 6 марта итальянская организация анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовала этические рекомендации для врачей (.pdf).

В предисловии авторы сравнивали условия, в которых оказались итальянские врачи, с сортировкой во время военных действий или катастроф. Авторы предлагают руководствоваться утилитарным принципом: поскольку в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения интенсивная терапия не может быть предоставлена всем нуждающимся, поэтому такую

помощь необходимо оказывать «пациентам с наивысшими шансами на терапевтический успех».

Они также не исключают того, что «может возникнуть необходимость установить возрастные ограничения для доступа к интенсивной терапии». В этом случае старые люди с низкими шансами выздоровления или те, у кого осталось слишком мало прогнозируемых лет жизни, даже если они могут поправиться, будут оставлены умирать. Это звучит жестоко, пишут авторы, но альтернатива ничуть не мягче: если соблюдать обычный принцип «живой очереди» («кого первым привезли, того и лечат первым»), будут оставлены умирать поступающие позже.

Помимо возраста, врачам при сортировке рекомендовалось учитывать общее состояние здоровья пациента: «Необходимо тщательно оценить наличие сопутствующих заболеваний». На тот момент уже было очевидно, что люди с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и т.д. умирают от Covid-19 чаще. Кроме того, более слабым пациентам для выживания требуется больше больничных ресурсов.

Судя по сообщениям (по большей части анонимным) в соцсетях и прессе, сортировка применялась в наиболее пострадавших от пандемии северных районах Италии. Критерии отбора в разных больницах были разные, но, например на пике пандемии у пациентов старше 75 лет шансов попасть в больницу было мало.

Во Франции инструкции по сортировке рассылались в больницы практически без огласки. В публикации французского Национального совета по этике отмечалось признание потенциальной потребности в сортировке, но в целом эта проблема обсуждалась исключительно в медицинском сообществе, пишет автор статьи, в которой сравнивается практика сортировки во время весенней вспышки Covid-19 в Италии и Франции.

Во Франции возраст в принципе не мог использоваться в качестве дискриминационного критерия. Тем не менее, возрастной предел для доступа к интенсивной терапии был фактически установлен в перегруженных регионах (Гранд-Эст и Иль-де-Франс). Сортировка де-факто проводилась на уровне службы скорой помощи, утверждает автор.

Жером Саломон, генеральный директор по вопросам здравоохранения Франции, долгое время избегал предоставления статистических данных о «ковидных» смертях в домах престарелых (EPHAD), хотя на них приходилось более трети всех летальных исходов во время весенней вспышки болезни. Сортировка де-факто проводилась на уровне службы скорой помощи.

Несколько ассоциаций, представляющих дома престарелых или сообщества инвалидов, обратились в высшую судебную инстанция по административным делам — Государственный совет Франции — по поводу отсутствия четких алгоритмов для обеспечения равного доступа к ресурсам здравоохранения. Государственный совет постановил, что никаких доказательств дискриминации по возрасту или инвалидности не было.

В Израиле комитет по этике Минздрава рекомендовал медикам в условиях ограниченного доступа к системам искусственной вентиляции легких при выборе между трудоспособными людьми и пациентами с ограниченными возможностями отдавать предпочтение первым. Под давлением общественности правила сортировки были обновлены, но остаются дискриминационными по отношению к людям с ограниченными физическими возможностями и ограниченной трудоспособностью, сообщает израильское издание Jerusalem Post.

В США похожие рекомендации были разработаны в нескольких отдельных штатах. В штате Вашингтон было рекомендовано переводить пациентов с «пониженными резервами в плане физических и умственных способностей и общего состояния здоровья» из больниц на амбулаторное лечение. Также предполагалось рассмотреть отказ в «расширенной» (т.е. полной) помощи пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелым хроническим заболеванием легких, тяжелым циррозом печени и другими серьезными болезнями с плохим прогнозом выздоровления. В Луизиане допускался отсев пациентов с тяжелой деменцией.

Некоторые такие рекомендации удалось отменить, поскольку на федеральном уровне было объявлено о недопустимости дискриминации в больницах на почве инвалидности, расы, возраста или религии. В штате Алабама правозащитники добились отмены правила, в соответствии с которым пациенты с «умеренной или тяжелой умственной отсталостью» считались «маловероятными кандидатами» на подключение к аппаратам ИВЛ. Также было пересмотрено правило, ограничивающее доступ к дыхательным аппаратам ВИЧ-инфицированных пациентов. В штате Массачусетс дискриминационные правила в отношении инвалидов с Covid-19 тоже были пересмотрены.

В Швейцарии национальная Академия медицинских наук еще в 2013 году разработала свод правил под названием «Свод медико-этических рекомендаций по отбору и распределению пациентов в случае экстренной нехватки коек в отделениях интенсивной терапии» — чтобы снять с врачей моральную ответственность в форс-мажорных обстоятельствах. Весной правила были обновлены.

Решение по сортировке пациентов главным образом основывается на краткосрочном прогнозировании. Наивысший приоритет при поступлении в отделение интенсивной терапии отдается тем пациентам, у которых прогноз на выписку из клиники после лечения в реанимации хороший, а без него — почти нулевой, неблагоприятный.

Две недели назад недели Общество интенсивной терапии Швейцарии (SGI) объявило, что имеющиеся в больницах страны 876 сертифицированных койко-мест в отделениях интенсивной терапии для взрослых «практически полностью заняты».

В этой связи 17 ноября было выпущено специальное заявление SGI (.pdf), в котором всем потенциальным пациентам, а особенно людям из группы повышенного риска, на случай заболевания Covid-19 предлагается заранее отдать распоряжение —  «хотят ли они, чтобы их подвергали процедурам продления жизни в случае серьезного заболевания или нет». Эти распоряжения помогут «родственникам и бригадам отделений интенсивной терапии в принятии решений, и лечение таким образом будет проходить наилучшим возможным образом и в соответствии с индивидуальными пожеланиями пациента».

Согласно данным исследования швейцарских ученых, опубликованного в сентябре 2020, рекомендации по медицинской сортировке пациентов со сходными критериями (шансы выживания, возраст) были разработаны, помимо Италии, Франции, Израиля, США и Швейцарии, также в Австралии, Новой Зеландии, Бельгии, Канаде, Германии, Великобритании, Пакистане, ЮАР.

Заметили ошибку? Сообщите нам о ней!

Пожалуйста, выделите в тексте соответствующий фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Пожалуйста, выделите в тексте соответствующий фрагмент и нажмите Сообщить об ошибке.

Рекомендуем

Уведомляем, что на портале Lsm.lv используются т.н. cookie-файлы (cookies). Продолжая использовать портал, вы соглашаетсь с размещением и хранением cookie-файлов в вашем устройстве. Подробнее

Принять и продолжить